今天（年3月21日）上午，我们为一例极其严重的胸廓畸形合并肺囊肿的患者实施了手术治疗。该患者29岁，前胸壁严重前突，肋弓凹陷，剑突附近形成“断崖式”离断畸形。患者左侧肺部有两个巨大的肺囊肿，位于心脏与前胸壁之间。术中我们只使用两个3cm的微小切口实施“小手术”，以极小的创伤同时完成了两个畸形的治疗，最终获得了成功。
今天（年3月21日）上午，我们为一例极其严重的鸡胸合并肺囊肿患者实施了超微创手术，手术获得圆满成功。
病人病情与手术方法
患者男，29岁，来自北方某省，因自幼发现胸壁前突于前天入院。患者儿时开始出现胸壁前突，随年龄增大逐渐加重，青春期后尤为明显。年因突发性呼吸困难在当地就诊，诊断为“自发性气胸”而接受“右侧胸部手术”治疗，术中未对胸壁前突做处理。为治疗胸壁畸形，医院就诊，始终未获治疗。患者此次来我院就诊，希望得到手术矫正。
入院查体：身高cm，体态消瘦，耳廓形状稍有异常。前胸壁严重前突，剑突处为最高点，肋弓呈弧形凹陷，侧面观胸腹联合处呈“断崖式”陷落（图1,2,3），右侧前胸壁和侧胸壁有两处陈旧性手术疤痕。前胸壁未见心脏搏动，双肺呼吸音偏低，未闻及啰音，心音遥远，未闻及心脏杂音。腹部与腰部外观窄小，无压触痛。未见脊柱侧弯，四肢较长，双脚轻度畸形，下肢皮肤菲薄，皮下静脉充盈明显（图4,5），身体其他部位未见明显异常。
图1，前胸壁严重前突。
图2，剑突处最为明显。
图3，观胸腹联合处呈“断崖式”陷落
图4，双脚轻度畸形。
图5，下肢皮肤菲薄，皮下静脉充盈明显。
术前行X线检查，正位片提示心脏右侧移位（图6），侧位片提示前胸壁严重前突，剑突处形成90度角，心脏与前胸壁之间有较大间距（图7）。行胸腹部联合CT检查，纵切面提示躯干外观严重变形，胸部宽而腰部腹部明显缩窄，骨盆上方缩窄最为明显（图8）。胸廓畸形明显，中间较宽，上下渐窄，心脏右偏（图9）。侧位片提示前胸壁前突明显，脊柱生理完全稍有改变（图10）。横切面提示前胸壁前突，心脏右偏，心脏与前胸壁之间有较长间距（图11），左肺下叶可见两个巨大囊肿，大小分别为7X8CM，9X10CM,位于心脏与前胸壁之间（图12）。三维重建胸廓各结构，提示前胸壁明显前突，外观呈尖峰状，剑突处为最高点（图13,14）。行心脏超声检查，提示三尖瓣轻度反流，未见其他明显异常。心电图提示正常心电图，腹部超声无异常发现。各种化验检查结果均正常，未见明显异常。
根据如上临床资料，术前诊断为：（1）重度复合型胸廓畸形；(2)左肺囊肿。经充分术前准备，今天上午在全麻下实施手术治疗。
图6，X线正位片提示心脏右侧移位。
图7，X线侧位片提示前胸壁严重前突，剑突处形成90度角。
图8，CT检查，纵切面提示躯干外观严重变形。
图9，CT检查，胸廓畸形明显，中间较宽，上下渐窄，心脏右偏。
图10，CT检查，侧位片提示前胸壁前突明显，脊柱生理完全稍有改变。
图11，横切面提示前胸壁前突，心脏右偏，心脏与前胸壁之间有较长间距。
图12，左肺下叶可见两个巨大囊肿，位于心脏与前胸壁之间。
图13，三维重建胸廓，提示前胸壁明显前突，外观呈尖峰状，剑突处为最高点。
图14，三维重建胸廓，提示前胸壁明显前突，外观呈尖峰状，剑突处为最高点。
手术过程：全程采用无管技术实施全身操作。全麻成功后，平卧位，先于左侧胸壁腋前线第6、7肋间水平做纵切口，切口长3cm，于第6肋间置入胸腔镜，探查左侧肺囊肿，并对囊肿做切除。于右侧胸壁相对部位做相同的切口，切口长3cm。于两切口内分别游离第5、6、7、8肋骨，于相关部位置放固定线，构建2个固定板放置隧道。于肋弓附近分离相关组织，构建第三个隧道。将三条预先完成塑形的固定板放入隧道，全方实施位塑形。塑形结束后，将每条固定板妥善固定，以肌肉包埋固定板，缝合切口，手术结束（图15，16，17）。手术历时2小时，全程顺利，术后前胸壁畸形完全消失。
图15，只有两个小切口，切口长3cm。
图16，术后畸形彻底消失，外观基本正常。
图17，术后畸形彻底消失，外观基本正常。
讨论
胸廓的前突畸形是常见的畸形，单纯的前突表现为鸡胸，但常合并凹陷的情况，因此而表现为复合型畸形。单纯鸡胸可以通过微创手术完成治疗，而合并凹陷时，为了获得更好的效果，可以采用所谓的“三明治”手术实施矫正。本例患者虽然没有明显的凹陷畸形，但肋弓处弯向背侧，侧位片上外观虽呈90度角，实际的角度却为锐角，因此，当采用单纯微创手术实施治疗时，肋弓将被压向深背，将导致严重的凹陷畸形，所以单纯微创手术无法完成治疗。这样的情况也不适合使用所谓的“三明治”手术，因为凹陷的部位位于腹腔上部，并非胸腔，其深面既没有理想的通道，两侧又没有合适的支点，这样的情况不可能做“三明治”手术。
按照一般的思维，这样的畸形最适合做传统的手术，即自正中做切口，将畸形周围的肋软骨全部切除，然后将肋骨与胸骨缝合再固定。这种的手术最容易成功，但由于损伤大，术后疤痕明显，因此并不是理想的选择。
此患者畸形复杂，面积大，范围广，程度重，所以上述的几种方法均不便使用。一种较理想的方法是在微创手术的基础上，结合传统手术的技法实施手术。即在两侧和正中同时做切口，先切除部分畸形肋软骨，然后再做整体塑形。对于这个患者来说，这种方法似乎是最满意的选择。但是，我们不愿意轻易于中间做切口，我们希望通过我们独创的新技术在创伤最小的情况下完成治疗。
我们今天的方法是只在侧胸壁做微小切口。手术的关键有三条：（1）处理前突畸形；（2）处理剑突局部的凸起；（3）处理肋弓。前突畸形采用一般的微创技巧完成治疗。手术的关于在于剑突和肋弓的处理。我们将几种特殊的技巧用于手术中，由于我们的方法充分利用了局部的解剖和功能特性，因此手术不但合理，而且有效，最终获得了满意的效果。
本例患者除了胸廓畸形外，尚有两个巨大的肺囊肿。在手术中，我们利用胸廓畸形的切口一期实施了切除手术，手术操作同样微创，未因此而明显增加手术的创伤，这避免了患者将来的二次手术。
今天的手术中，我们继续沿用无管技术，不插气管插管、尿管、动静脉测压管，术后为了方便观察，仅留置了细微的引流。
从病理特征看，今天畸形的严重和复杂程度是毋庸置疑的。但是，由于有最先进的技术做保障，使得如此复杂的手术被我们稍微一弄就弄好了。把大手术“轻描淡写”地弄成小手术，且弄成最漂亮的手术，始终是我们努力的方向。
感谢麻醉科漂亮的女麻醉师和好看的护士姐姐全力以赴参与手术，感谢CT室李武民、张梦两位高级技师做的影像学处理，感谢胸外科的兄弟姐妹术前的精心准备，感谢我的小伙伴龙伟光、刘敏医生的辛勤劳动（图18）。
感谢上苍和上帝，他们以仁慈之心总给我们神的力量和眷顾，让我们总是不断成功。。。
图18，今天参与手术的小伙伴们。
（王文林，专注于各种复杂胸廓畸形的外科医生，医学博士，中山大学博士后，工作aifu，北京哪家医院看皮肤病白癜风最好白癜风什么症状图片
本文编辑：佚名
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