耳鼻咽喉科头颈外科临床诊疗指南
第一篇鼻科学
第一章鼻外伤
鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外伤所涉及的问题较为广泛和复杂。外伤早期（24小时内）多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困难、听力和平衡障碍等；中期（伤后1个月）多为感染和并发症的结果；晚期（1个月以上）多为瘢痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。
第一节鼻部软组织外伤
1．鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺伤、切割伤、撕伤、咬伤、爆炸伤、非贯通伤等。
2．出血、疼痛、缺损、畸形等。
1.外伤史。2．临床表现。3．用探针探査可了解损伤深度和范围。
1．清创缝合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。
2.鼻部畸形的整复。
第二节鼻骨骨折
1.受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿以后畸形又出现。
2.鼻出血，局部疼痛。
3.鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。
1．外伤史。临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。
2．鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。
4．鼻腔检查有时可鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。
5．X线鼻骨侧位片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。
1．鼻背部有伤口者需要清创缝合。
2．根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。
3．伴有鼻出血者，宜先止血。
4．鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。
第三节鼻窦骨折
鼻窦骨折以上颌窦和额窦较多，筛窦次之，蝶窦最少。严重外伤所致的鼻窦骨折，常伴有颅面骨联合性骨折。如早期复位预后较好。
1．上颌窦骨折可发生在上壁(额突、眶下孔、内壁、下壁上牙槽突）、前壁等处。常和鼻骨、颧骨及其他鼻窦的骨折联合出现，可出现复视、呼吸道阻塞、咬合错位、颅面畸形等。
2．额窦骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情况较严重。前壁骨折可发生额部内陷，如软组织出现水肿，则骨折处不易抬起，眼睑常有皮下淤血。后壁骨折，易引起颅内并发症，故后果较前壁骨折严重，如伴有硬脑膜撕裂,则易发生脑脊液鼻漏。X线摄片如见颅内有积气，可确诊为后壁骨折。额窦骨折常伴有窦内黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。
3．筛窦骨折常与面部中段骨折、颅底骨折同时发生。如损及筛板并引起硬脑膜撕裂，则发生鼻出血及脑脊液鼻漏，常有发生脑膜炎的风险，多数情况下嗅觉也丧失。X线片有时可见颅内前部积气。纸板骨折，可引起眶内出血，形成血肿，继发感染则形成眶内脓肿。筛窦骨折单独发生者极为罕见，一般为额筛眶联合骨折或称复合体骨折。其症状常包括：①颅脑损伤，如颅底骨折、脑震荡、脑脊液鼻漏等；②鼻部损伤，可发生鼻额管损伤、鼻根部塌陷、额窦和筛窦骨折；③眼部损伤、泪器损伤、视神经管骨折，出现视力障碍。
4．蝶窦骨折单独发生者极为罕见，一般伴有颅底骨折，血液、脑脊液鼻漏经鼻咽部流入胃中又呕出，在休克或昏迷状态下．血液或呕出物呛入喉内可发生窒息，须引起警惕。累及蝶鞍者可发生创伤性尿崩症。如碎骨片刺破颈内动脉可突然发生喷射状大量鼻出血，潜伏期为2?4周。
1．外伤史。2．临床表现。3．神经系统检査。4．X线片、CT扫描有助于诊断颅内前部积气为额窦后壁或筛窦骨折的有力证据。
1．上颌窦骨折24小时内可行早期整复，24小时后因软组织肿胀，应在受伤两周消肿后再予复位。
（1）前壁骨折内陷：可在下鼻道开窗，用弯形金属器经窗口伸入窦内将骨折部分抬起复位。
（2）上壁（眶底）骨折：采用上颌窦根治术进路，用器械抬起骨折。
（3）下壁骨折：即上牙槽突骨折，复位后，牙间用钢丝固定。
2．额窦骨折
（1）单纯性骨折又无移位者，无须处理。
（2）前壁骨折，额部有明显塌陷而无皮肤裂伤或未发生感染时，可循眉弓作切口，用分离器从骨折缝伸入挑起塌陷部分，使其复位。此法不成，可将窦底凿开，用鼻中隔分离器伸入窦内复位。术后禁止用力擤鼻。
（3）额窦前壁发生复杂性骨折，皮肤有伤口或已感染者，则清除异物及完全断离的碎骨片。全身应用抗生素，感染控制后再行复位或整形术。
（4）也可完全凿除额窦前壁，将窦外皮肤及皮下组织压入窦内，将额窦完全封闭，日后再纠正额部畸形。
3．筛窦骨折
（1）筛窦单独骨折一般不需手术处理。
（2）额筛眶复合体骨折无视力障碍者可行早期骨折复位。如有视力减退者应先行眼科急救处理，然后行次期骨折复位。
4．蝶窦骨折
如可疑碎骨片刺破颈内动脉，可在病情允许时行颈内、外动脉数字减影血管造影，以明确受损血管并行血管栓塞治疗。如通大出血可行紧急颈内动脉结扎术。
第二章鼻外部炎性疾病及皮肤病
第一节鼻前庭炎
鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分急、慢性两种，糖尿病患者易发。常见病因有急、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔异物刺激、长期有害粉尘（如水泥、石棉、皮毛、烟草等）刺激、挖鼻致皮肤损伤继发感染。
1．急性者鼻前庭剧痛，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂。
2．慢性者鼻前庭痒、灼热、干和异物感，鼻毛脱落而稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭痂后可有出血。
1．临床表现。2．应与鼻前庭湿疹鉴别。
1．去除病因治疗鼻腔疾病，加强鼻腔清洁，避免有害粉尘刺激，改正挖鼻习惯。
2．急性期湿热敷或局部红外线照射。
3．慢性结痂者涂以抗生素软膏。
4．皮肤糜烂和皲裂处涂以10%硝酸银，再涂抗生素软膏，每天3次。
第二节鼻疖肿
鼻疖肿是鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化脓性炎症，包括毛囊炎和皮脂腺炎。
1．疖肿初期即感搏动性局部剧烈胀痛，有头痛、畏寒、发热及全身不适等症状。
2．检查见鼻尖部或一侧前鼻孔红肿，呈局限性逐渐隆起，红肿中心常有鼻毛，随炎症进展而出现脓点。
3．常见并发症有鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦栓塞。
1．症状和体征明显，容易诊断。
2．须与鼻部丹毒、鼻前庭炎、皮肤皲裂、脓疱疮等疾病鉴别。
3.可疑眼和颅内并发症时，请相关科室会诊。
1．初期可用抗生素软膏等涂抹。局部用氦-氖激光治疗可促使疖肿消散。当出现脓点时，切忌挤压及滥行切开。可用碘酒消毒后，用刀尖将脓点表面挑破，但切不可扩大切开周围浸润部分，更忌挤压排出脓栓。
2．全身治疗为防止并发症，此外注意通大便，多饮水，适当休息。
3．可疑眼和颅内并发症时，请相关科室共同治疗。
4．预防经常保持颜面及鼻部清洁，戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯切忌摩擦及挤压疖肿等，切勿轻易作切开引流术。第三节鼻前庭囊肿
鼻前庭囊肿系位于鼻前庭底部皮肤下、上颌骨牙槽突浅面软组织内的囊肿。生长缓慢，早期多无症状，待囊肿长大，一侧鼻翼附着处、鼻前庭内或梨状孔缘前外方隆起。局部有膨胀感。如继发感染，引起肿物增大及疼痛。
临床表现
1.好发人群
中年女性患病较多，发病年龄多在30～50岁。
2.症状
（1）早期无自觉症状。囊肿长大后，一侧鼻翼附着处、鼻前庭内或梨状孔的前外方等处日渐隆起。
（2）囊肿大者可有同侧鼻腔呼吸受阻，鼻内或上唇发胀。
（3）鼻翼附着隆起处，可触及弹性而柔软的肿块。
（4）合并感染则囊肿迅速增大，局部疼痛明显。
局部检查及口腔前庭和鼻前庭双指联合触诊有助于诊断
与牙源性囊肿鉴别，多发生于上颌骨内或上颌窦内或上颌牙牙根部，
若囊肿较大已有面部畸形及鼻塞症状或有反复感染病史者，应取唇龈沟径路行手术切除。
手术方法：在靠近上唇系带的囊肿一侧，作一横切口，朝梨状孔方向分离软组织，暴露囊壁后仔细分离并完整切除。如有囊壁与鼻前庭皮肤紧密粘连者，仍应以彻底切除囊壁为原则。加北京治疗最好白癜风权威医院早期白癜风能治愈否
本文编辑：佚名
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