鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻窦炎的进展
张晓莹1邓红园1孙铭涓1蒋路云2
摘要:鼻窦球囊扩张术(balloonSinuplasty)是近几年被许多鼻科医生所的一项技术革新，该方法具有对鼻腔黏膜损伤小、术中出血少、手术风险低、术后基本不需要清创换药、患者痛苦小等优势，受到国内外临床医生的，本文主要针对鼻窦球囊扩张术的发展概况进行简要综述。
关键词:鼻窦球囊扩张术(balloonSinuplasty);慢性鼻窦炎(chronicsinusitis，CRS);五官科
doi:10．/j．issn．-．．01．文章编号:-()-01--03
慢性鼻窦炎(chronicsinusitis，CRS)，亦称慢性化脓性鼻窦炎，常因急性化脓性鼻窦炎反复发作未能得到彻底治疗所致［1］，可单发于某一鼻窦，但以双侧或多窦发病为常见。其以多黏液或脓性鼻涕、鼻塞、头痛及嗅觉减退或消失为主要临床症状［2］，严重影响患者的身心健康。传统功能性鼻内镜鼻窦手术(functionalendoscopicsinussurgery，FESS)为慢性鼻窦炎治疗的有效方法。其最主要的目的［3］是通过扩大鼻窦自然开口、重建鼻窦的通气和引流，促使病变的鼻窦粘膜恢复正常的形态和功能。但目前的FESS仍然难以达到真正意义上的“功能性”鼻窦开放术，解剖结构的破坏、窦口引流通道黏膜的损伤、术后术腔黏膜的创伤性水肿和炎症、术后瘢痕组织的形成，术中难以控制的出血，手术导致的医源性损伤等仍然难以完全避免。因此，临床医生还在不断的寻求新的、创伤小的手术方法，鼻窦球囊扩张术(balloonSinuplasty)是近几年被许多鼻科医生所的一项技术革新，本文主要针对其主要器械、基本原理及手术步骤、适应证、疗效观察、优缺点及其前景等进行综述。主要内容如下。
1鼻窦球囊扩张术的基本器械
球囊扩张术在心胸外科、泌尿外科、胃肠外科、眼科等领域的应用效果已得到了广泛的肯定。但直到年美国加州的工程师才将这项技术应用于鼻窦开放术中，由加州MenloPark的Acclarent公司对其进一步开发、产业化，并于年获得美国FDA认证许可，获准应用于临床［4］，主要的配套设施包括:鼻窦引导管(guidecatheter)、引导管手柄(guidehandle)、鼻窦导丝和光源(wires＆illumination)、鼻窦球囊扩张管(catheter)、球囊充水加压泵(inflation)、鼻窦冲洗管(irrigationcatheter)等。鼻窦引导管的头端针对不同的鼻窦手术，有相应的角度，包括0°、30°(主要适用于蝶窦)、70°(主要适用于额窦)、90°和°(主要适用于上颌窦)。鼻窦球囊导管前端的长条形球囊也有不同的长度和直径(最长24mm，最短16mm;直径最大7mm，最小3.5mm)，可根据不同的鼻窦手术、不同的年龄需要选择不同的引导管和扩张管。早期的球囊扩张管前端球囊处有不透射线的标记(Mark)，为确定球囊已置入目标鼻窦口，术中使用C臂X线机透视，以确定其位置，改良后的鼻窦导丝尾端带有光源，可以用于判定导丝头端是否到达目标鼻窦。
2鼻窦球囊扩张术的基本原理和手术步骤
鼻窦球囊扩张术的基本原理［5］是:在鼻内镜照明直视下，将可承受一定压力的未充盈气囊置于待开放的窦口，给予一定的压力使之膨胀，从而对窦口结构施压、扩张，无弹性的骨性结构骨折、破坏，有弹性回缩力的黏膜组织受压、塑型。
手术主要包括下列步骤:①CT和内镜评估CRS炎症严重程度及涉及鼻窦，确定手术方案。根据病情不同、个体差异选择局麻或全麻，多数情况下局麻足以完成手术。②在鼻内镜直视下，将与引导管手柄连接的球囊引导管头端置于目标鼻窦口。③将球囊扩张管沿着引导管缓慢推送，当到达球囊扩张管尾端的第一条标记线时停止推送。再将导丝穿入球囊扩张管，沿着扩张管一直向前推送直到出现阻力再推送3～4cm，打开导丝尾端相连的照明系统，根据导丝头端光源直接判定导丝位置。当证实导丝位于目标鼻窦时，将球囊扩张管沿引导管缓缓推入，确定其头端球囊的近中部位处于目标窦口。④将充水加压系统连接于扩张管尾端的接口上，加压膨胀球囊(目前一般采用10个大气压，最大压力应不超过14个大气压)，维持10秒后，抽出液体，回缩球囊，目标鼻窦开放完毕，若需要冲洗，则抽出球囊扩张导管及导丝，换冲水导管冲洗即可。⑤术后一定时间评估疗效。
3鼻窦球囊扩张术的适应证
鼻窦球囊扩张术的施使目前尚无统一的入选和排除标准。多数文献认为鼻窦球囊扩张术治疗CRS的入选标准［6，7］为18岁以上成年患者且对药物治疗不敏感。排除标准通常包括:大范围的鼻及鼻窦息肉;曾接受全组鼻窦手术;大范围的鼻及鼻窦骨异常增生;纤维囊性变;鼻窦肿瘤;外伤导致的鼻窦解剖结构异常;纤毛运动障碍及孕妇。Lanza和Kennedy［7］则指出目前对于鼻窦球囊扩张术的手术适应证并不十分明确，而且在伴有息肉样改变的慢性鼻窦炎病例中并不能作为单独的技术应用。
4鼻窦球囊扩张术的疗效观察
该方法在应用与临床之前，首先是Bloger和Vaughan［8］使用气囊鼻窦成形装置成功在6个尸体头上扩大了共计个鼻窦开口，其中包括个额窦、11个蝶窦和9个上颌窦的窦口。结果显示该方法没有引起眶骨和颅骨的骨折及其他周围结构的损伤，从而初步证实鼻窦球囊扩张术是安全可行的。此后，Brown和Bolger［9］等首次把鼻窦球囊扩张术应用于临床，以进一步验证其可操作性和耐受性。他选取了10例拟行FESS的慢性鼻窦炎患者参与该试验，结果成功扩大了预期18个病变鼻窦的窦口，分别是10个上颌窦、5个蝶窦和3个额窦的窦口，且术中和术后无任何严重的并发症发生。以后Bloger等［10］进行了一项关于鼻窦球囊扩张术可行性和安全性的多中心临床研究，此项研究是由10位鼻科学专家参与的非随机、前瞻性研究。研究对象是例药物治疗无效需进行FESS的慢性鼻窦炎患者，排除广泛鼻息肉、既往有FESS史、广泛的骨化、囊性纤维化、肿瘤和严重的面部外伤的患者。其中59例患者进行了鼻内镜下鼻窦球囊扩张术和FESS的联合手术方法，56例患者则单纯行鼻窦球囊扩张术。在入选的患者中，拟扩大例患者的共计个窦口，结果术中的成功率达96.9%。经过6个月的随访，结果显示窦口保持开放的占80.9%，闭锁的占1.6%，无法确定的占17.9%。这项研究是针对鼻窦球囊扩张术可行性、耐受性和初期疗效的首个多中心研究，具有重大的临床意义。后来通过媒体、广告和网络得到广泛的推广和应用。
5鼻窦球囊扩张术的优缺点
Brown和Bolger［9］的研究中发现鼻窦球囊扩张术在蝶窦和额窦手术中有更大的优势，主要是因为蝶窦和额窦本身解剖位置深在，邻近眼眶和颅底，是传统的FESS手术术者比较难掌握的区域，同时还发现该方法最大的优势在于术中黏膜损伤小，且出血少，大大降低了手术的风险，术后基本不需要清创换药，极大地减轻了患者的痛苦，而且该方法使窦口黏膜得到了最大限度的保留，防止术后窦口瘢痕粘连及环形缩窄的发生。
但是鼻窦球囊扩张术与传统的FESS相比，最大的变化在于术中X线透视仪的使用，这势必会增加患者及术者放射线暴露的风险，主要是患者的手部及双眼，Chandra［11］通过对X线透视仪引导下气囊泪囊成形术患者的放射线照射时间和剂量进行总结来间接推断出鼻窦球囊扩张术术中患者的X线照射时间应小于30分钟，这样才不会导致晶状体混浊。新近发光导丝的研制和运用解决了这个问题。此外，鼻窦球囊扩张术可能还存在两个潜在的问题:在球囊扩张、挤压窦口组织的过程中，有可能将定植的微生物被动种植于黏膜和骨性组织中，造成粘液性囊肿的形成或骨髓炎的发生。最后，本方法所需的气囊导管费用较昂贵，且不能重复使用，这势必会增加患者的经济负担。
6鼻窦球囊扩张术的应用前景
总之，鼻窦球囊扩张术是近几年新兴的一种治疗慢性鼻炎－鼻窦炎的新技术，初期的研究报道显示，具有术中出血少，最大程度的保留鼻腔黏膜，术后并发症少的优点。当然也存在一些问题，尽管许多文献已经报道了关于鼻窦球囊扩张术治疗CRS的安全性和疗效的相关研究，证明其是安全和有效的，但是循证级别不是很高，严格的大规模、双盲和随机对照试验尚未见报道。此外，多数研究只是将球囊扩张术的相关疗效指标与基线值相比较，而未与FESS手术进行比较，故无法直接得出球囊扩张术和FESS对于治疗CRS的优劣，使研究结果的说服力下降。对于双侧鼻窦炎的患者，如能在双侧鼻窦分别行球囊扩张术和经典FESS手术，并对相关指标进行随访和比较，进而比较两种术式的疗效和安全性，其说服力将大大加强。除此之外鼻窦球囊扩张术目前尚存在手术成本高、适应证比较局限等，这些都需要今后更多的应用和经验总结去进一步改进和完善。
参考文献
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［2］樊忠，王天铎．实用耳鼻咽喉科学［M］．济南:山东科学技术出版社，:-．
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［4］VaughanWC．Reviewofballoonsinuplasty［J］．CurtOpinOtohryngolHeadNecksurg，，16:2-9．
［5］史剑波，赖有银，许庚．慢性鼻窦炎治疗新进展———鼻窦球囊扩张术［J］．年全国鼻部感染与变态反应专题学术会议．
［6］FriedmanM，SehalchP．Functionalendoscopicdilatationofthesinuses(FEDS):patientsElectionandsurgicaltechnique［J］．OperTechOtolaryngolHeadNeckSurg，，17:-．
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［8］BolgerWE．VaughanWC．Cathetebaseddilationofthesinusostia:initialsafetyanfeasibilityanalysisinacadavermodel［J］．AmJRhinol，，20(3):-．
［9］BrownCL，BolgerWE．Safetyandfeasibilityofballooncatheterdilationofparanasalsinusostia．．apreliminaryinvestigation［J］．AnnOtolRhinolLaryngoi，，(4):-．
［10］BolgerWE．BrownCL，ChurchCA，eta1．Safetyandout哪家医院治白癜风好北京白癜风医院
本文编辑：佚名
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