鼓膜为半透明薄膜，位于鼓室和外耳道之间。鼓膜前下方朝内倾斜，与外耳道（EAC）底约成45°角。成人鼓膜宽8～9mm，高9～10mm。鼓膜边缘略厚，大部分借纤维软骨环嵌附于鼓沟内（紧张部），其上方较松弛（鼓膜松弛部，施雷普内尔膜）。鼓膜的环面把它固定在鼓沟里。纤维环并不完全包围鼓膜，纤维环的末端固定在短突的部位。前边扩大的部分是鼓膜前纹，后面的是鼓膜后纹，这些韧带连接锤骨砧骨，通过包裹这些纹形成骨膜前后皱襞。鼓膜和鼓膜前后皱襞把鼓膜分成鼓膜紧张部和松弛部。施雷普内尔膜是蒲氏间隙的外侧壁。
注意：为了定义和定位病变，鼓膜被通过鼓膜凸的水平和垂直辅助线分成4个部分。
鼓膜穿孔的病因学分类鼓膜穿孔常由感染和外伤引起。其中感染性包括急性中耳炎、慢性中耳炎和结核性中耳炎。刺入伤、非爆炸伤、爆炸伤和医疗原因是常见的外伤原因。
可以根据穿孔的位置和其影响鼓膜的位置而进行分类。鼓膜被通过鼓膜凸的垂直线分开，所以穿孔可以分为前半部和后半部。另外，穿孔可以分为中央部（限制在纤维环内）和外周部（纤维环被破坏时）。最后，根据鼓膜穿孔影响的区域可分为“完全”或“部分”穿孔。
手术目的虽然鼓膜重建术常被认为是一个简单的手术，但它其实是耳科比较难以成功的手术。因为要做到以下两点才能认为手术是成功的。第一，穿孔必须修补成功；第二，听力应该有所提高，且耳的功能和其他结构都被保留。没有达到这些目标有可能引起患者的不满。
鼓膜重建术的手术入路3种不同的手术入路可用于鼓膜的修补。分别是耳内入路、耳廓后入路和耳道内入路。每种方法都有优缺点。耳内入路与耳廓后入路相比出血和创伤较少，通过下部未缝合的切口可以完成耳道成形术。耳廓后入路更容易暴露鼓膜穿孔剩余的部分。这也适用于前壁突出的情况。耳道内入路在穿孔位于鼓膜后端时是首选的，因为其没有可见的切口，所以比较美观。而且这种路径组织创伤较小，所以更可能利用自身的组织。
移植材料颞肌筋膜是鼓室成形术中最常用的移植材料，成功率高达95％（图2.1）。但是，在某些患者身上成功率会降低，例如，慢性咽鼓管功能障碍、黏合过程、鼓膜硬化和穿孔复发。在这些情况下软骨移植更常用。首选软骨移植的原因是其高稳定性和对中耳高负压改变的抵抗性。筋膜移植在小的穿孔手术中成功率较低，主要原因是移植的筋膜脱落。失败的常见原因有：
起支撑作用的可吸收明胶海绵随着时间的推移从鼓室前部移位到咽鼓管。
突出的前管壁使手术视野变小。
在医生处理后边的移植物时前部的移植物发生了移位。
有一些阻止移植物从鼓膜前部移位的方法。一种方法是，将移植物放在前外耳道皮肤和纤维环的下面。然而，这是一项很难的技术，有可能损伤外耳道。另一种方法是，通过鼓膜纤维环的一个小切口拉起移植物的边缘。还有一种选择适用于外耳道成形术。虽然它在鼓膜覆盖方面有很高的成功率，但是也有很多已知的并发症，例如愈合周期延长、前部变钝、移植物偏侧性和珠样上皮形成。许多研究表明，鼓膜覆盖技术有更多的缺点，且易发生更多的并发症。
最近几年，在鼓膜中使用软骨移植有上升的趋势。最主要的原因是它的高强度和高成功率。软骨鼓膜成形术有很多种，但是最常用的是“栅栏”和“岛屿”技术。在我们诊所，我们使用前部软骨加固鼓膜成形术来处理全部和前部穿孔，用“岛屿”技术来处理翻修病例。软骨来自耳屏和耳甲。在前部软骨増强鼓膜技术中，在可吸收明胶海绵在中耳固定后，将软骨移植物放置在剩余鼓膜的前边。然后使用垫起技术将筋膜移植物放置在鼓遗迹和软骨之间。再将筋膜放在骨性外耳道上。这项技术的目的是减少前部筋膜移植物的分离。在前部下鼓膜放置软骨可支撑中部筋膜移植物。当筋膜移植物脱离纤维环时，新形成的上皮可以继续覆盖软骨（图2.2和图2.3）。而且还可能便于在术后观察中耳的情况，以防胆脂瘤或渗出，因为软骨是新形成的膜中间部分的唯一体现。
术中并发症出血
出血可以发生在手术中或术后。为了正确且成功地完成移植术，保持血运良好的手术视野是很重要的。
充分的准备可以使手术出血减少。出血最初可能来源于切口，切口线术前注射2％的利多卡因和1：的肾上腺素有助于减少出血。正确地解剖筋膜和肌肉之间的外科层面对移植物的成活很重要。颞肌筋膜下的肌肉组织损伤会带来出血。另一出血点可能是骨性外耳道的前上部，此部位的后鼓膜动脉在肌皮瓣抬高术中可能被损伤。高张力可能引起广泛的出血。一些新药例如瑞芬太尼（盐酸瑞芬太尼粉针剂，葛兰素史克，Philadelphia，PA，USA）通过减少出血已经大大改善了手术视野。如果中耳近期有感染，那么可能引起肉芽组织出血。所有的这些出血点都应该在进行手术之前烧灼或用肾上腺素泡过的明胶海绵控制住，否则术者在移植过程中会遇到大麻烦。
当处理或接近面神经时，也可能发生动脉出血。可以用明胶海绵控制住。术者靠近这根神经时也应该引起注意。
Hacettepe大学进行鼓膜成形术时常规进行颞骨的术前高分辨率计算机断层摄影。另外，为了评价中耳或乳突病理学，轴位和冠状位成像可显示是否有高颈静脉球或异常颈内静脉。虽然这些情况都很少见，但是一旦术者未意识到这些危险，可能带来毁灭性的后果。对意外损伤的高位或暴露的颈静脉球可以应用氧化纤维素(Surgicel，EthiconCompany，Somerville，NJ，USA）。理想的情况是氧化纤维素片应该比空缺大，而且要在不推进内腔从而避免肺栓塞的情况下覆盖颈静脉球。
鼓室耳道皮瓣的损伤
耳道皮瓣的保护在快速和不完全愈合的术后阶段非常重要，可以帮助上皮形成，避免外耳道瘢痕狭窄的形成。应对其小心处理且整个手术中都应该完好无损。通常应该在使用钻之前，在右耳6点钟方向鼓鳞裂的前上方掀起皮肤。如果外耳道的皮肤不能从钻孔的地方顺利移走，那么可以移走皮瓣或在手术最后重新移植。通过钻扩大骨性耳道是鼓膜成形术的一部分，目的是更好地暴露中耳和便于术后护理。在这一过程中，皮瓣可能会被钻损伤。在使用钻的时候抽吸可以保护皮瓣，如果耳道的皮肤被适当地掀起和保护，皮瓣的损伤率则会很低。
由于骨性外耳道的扩张，原来的耳道皮肤在手术最后不足以覆盖耳道表面。多余的筋膜可以用来覆盖皮肤下的骨，以促进伤口的愈合和避免外耳道不必要的瘢痕形成。
骨性耳道的扩大术
在我们诊所，骨性耳道扩大术是鼓膜成形术常规的一部分（图2.4）。目的是扩大手术视野。首先扩大骨性耳道，延伸到中部，移走鼓膜缝合处和多余的骨，使鼓环的位置从6点钟方向移到2点钟方向。应在手术开始阶段使用钻。如果颞骨的术前高分辨CT摄影显示颞骨很小，则表明外耳道和硬脑膜之间的距离也比较小，那么这项操作可能会引起硬脑膜的损伤。在任何时候都应该应用新鲜的切割钻。暴露硬脑膜甚至用它作为标志并不罕见（硬脑膜是外科医生的朋友），但是暴露这一标志不应该用新鲜切割钻，且应避免横切。
颞下颌关节的损伤
在放置移植物之前暴露穿孔鼓膜的前面很重要。穿孔前部上皮细胞的去除会使暴露减少。为了更便于在鼓遗迹下放置移植物，前耳道壁的骨隆起应被移走。在一圆形和两个放射状的切口后，前耳道壁的皮肤常被掀起和向中间拉。避免损伤皮肤很重要，准备一个圆形的缝合缘可以保护皮肤（直径6-7mm）。这时更适合使用金刚砂钻。要特别注意不能进入颞下颌关节。让患者向前倾斜，这样术者可以辨别颞下颌关节的纤维囊以避免其损伤。
拾起鼓膜环进入中耳
为了提起鼓膜，应使用如45°锥或Plester刀等器械从骨沟处抬起鼓环，而且要注意不要遗留附着于骨上的皮肤，以免发生医源性胆脂瘤。中耳黏膜是透明带青色的膜性结构。45°锥的尖部应朝向中耳以避免损伤鼓膜。医源性胆脂瘤的危害更多地体现在周边穿孔和严重收缩的情况下，这种情况下皮肤薄而紧，导致很难进行探查和保护。
鼓索神经（CTN）的损伤
术者应该竭尽所能避免鼓索神经（CTN）的损伤。CTN可能在打开鼓膜环进入中耳的时候受损。为避免味觉的进一步丧失，CTN的保护显得非常重要。识别后，将其从后耳道壁和黏膜附件中分离出来。在一些情况下，鼓膜或部分胆脂瘤与CTN紧密相连。此时只能牺牲CTN。
在进行鼓膜成形术之前，患者应被告知术中可能会因CTN损害导致味觉障碍和嘴干症。还应被告知拉伸神经会比横切神经带来更多的症状。耳科医生的目的就是尽可能地保护这些神经。76％的患者都可以获得痊愈。
感音神经性聋
感音神经性聋是鼓膜重建术罕见的并发症。然而，一旦出现就会给患者带来毁灭性的灾难。因此，手术前必须告知患者这种可能性。尤其是单耳聋的患者，这显得尤为重要。为防止出现全耳聋，手术前应注意耳蜗移植的必要性。
该并发症是涉及听骨链操作最常见的并发症。在鼓膜成形术中要常规检查听骨的活动性。为观察完整的听骨链，必须做鼓室上隐窝切开术探査足板的活动性。在鼓室上隐窝切开术中，术者不能用高速钻触碰听骨链。因为这样会传递一个高能量的振动到内耳并引起感音神经性聋。在我们的手术中，会用切割钻扩大耳道的外侧边直到耳道成一圆锥形视野，从6点钟方向到2点钟方向鼓环完全可见（右耳）。这样不仅扩大了中耳结构的可见度，而且易于操作移植物，也利于在鼓室上隐窝切开术中更好的暴露（图2.5）。然后，要很小心地从里面打开鼓室上隐窝，直到砧骨和镫骨的足板被暴露。除非有胆脂瘤，否则不需要更多的暴露。为检查听骨链的活动性，必须轻触锤骨检査镫骨的活动性，尤其是足板的活动性。应避免过度操作引起感音神经性聋。然而，如果需要在听骨周围做鼓室成形术，那么必须移走听骨来带动链。有时候鼓膜硬化斑块紧紧地贴在镫骨上，如果操作听骨可能引起感音神经性聋。另外，在这个过程中镫骨很可能移位。那么在手术前充分的准备是必要的。鼓膜硬化斑块的去除应作为放置移植物前的最后一步。
在接下来的几天需要进行Weber测试检査内耳的完整性。如果有眼震和眩晕，建议在术后第一天做骨传导。如果骨传导水平下降，那么需要住院治疗，而且要和治疗急性感音神经聋一样用类固醇和静脉注射右旋糖苷治疗。
面神经的损伤
面神经在鼓膜重建术中损伤的可能性比较小。但在未受到直接损伤时可能出现面神经麻痹，特别是喇叭管开裂和局部麻醉剂过分使用时。术者应该特别注意在适合的位置运用适量的局部麻醉剂。
鼓室成形术也可能损伤面神经。在鼓室部有8.6％的患者面神经可能受损。用带角的器械处理砧骨中间部分时，面神经也可能受损。有时候鼓膜硬化斑块在面神经的鼓膜段，这时会影响听骨链的移动。这时应该在鼓室成形术中除去鼓膜硬化斑块以保持砧骨的活动性。在去除斑块时可能很难分辨面神经。这是另一种可能导致损伤的情况。在正常的解剖位置下找到面神经管很重要，然后在其底部操作移除引起镫骨固定的斑块。
面神经的热损伤是另一个重要原因。在钻的过程中持续灌注可避免这种并发症的发生。
即使患者在手术后即刻出现了面神经麻痹，术者也应该对手术充满信心，最好等待几个小时直到局麻的效果消失，面部功能恢复。如果术者经验不丰富，最好尽快由经验丰富的医师协助。
穿孔边缘去表皮技术
垫起移植技术需要鼓膜边缘中间部分完全去除表皮。术者应学会在不扩大穿孔的前提下进行去表皮术。这对接近完全穿孔的患者尤其重要。术者需要一成锐角的钩，在鼓膜残余部侧边和中间部做一切口，然后去除鼓膜残余的中间部分并保留外层（图2.6）。不充分的上皮去除术可能在鼓膜下残留上皮，导致形成一上皮囊。在我们的手术入路中不使用回旋门技术，也就是将外耳道皮肤完全从纤维环的外侧部切开。因为有研究表明这种方法会使中间部分的皮肤边缘向内折叠。我们选择掀开外耳道外侧2／3的皮肤而内侧1／3的部分保持完整（图2.7）。这样可以避免皮肤向内旋转的边缘和胆脂瘤形成的上皮在伤口愈合期间感染。还可以给移植物的上皮提供营养。
移植定位
在完全去除上皮后，中耳被可吸收的明胶海绵填充，直到鼓膜的剩余部。当患者开始吞咽时，为避免术后移植物脱位，应在咽鼓管口放一块海绵。如果明胶海绵填充不够，很容易在剩余部和移植物之间形成裂口，导致永久的穿孔。在剩余部完全填满移植物很重要（图2.8）。在后部，在骨性耳道填充部分移植物起支撑作用。而前部唯一的支撑来自明胶海绵。如果一些上皮组织残余在剩余部，它们很有可能会随着时间的推移形成胆脂瘤。
皮瓣的重新放置
皮瓣正确定位对避免术后外耳道的狭窄很重要。耳道皮肤的皮下部分会变薄以避免皮瓣的旋转。耳道填充海绵以避免皮瓣移位。
耳道成形术
外耳道的扩大术支持经中耳手术人路，而且助于伤口的治愈和术后护理。可以称之为轻度耳道成形术。在耳内入路中，通过移走切口未缝合的部分常规的耳道成形术较容易进行（图2.9）。如果耳道稍宽，可以通过耳后入路做耳道成形术。
术后并发症伤口感染
伤口感染和软骨膜炎是非常少见的并发症，临床表现为疼痛、充血和肿胀。90％的耳部伤口感染的细菌定植是手术时造成的。因此，慢性中耳炎手术应被定义为污染手术。许多外科手术的基本原则是减少细菌定植，从而使宿主的防御系统能够克服潜在的感染。为了保持较低的感染率，许多耳科专家使用广谱抗生素。然而，Jackson等研究指出，广谱抗生素是无害的，但也是无用的。耳部术后并发软骨膜炎曾经有报道，但是其很少发生，而且能够使用抗生素治疗。引流治疗对脓肿形成的病例是非常有必要的。
出血
高血压和术中止血不充分可能是术后伤口出血或血肿形成的原因。血肿形成可能延长愈合的时间。治疗的方式是立即去除血凝块，结扎出血的动脉或静脉，填塞乳突腔。如果患者是儿童，这些处理措施应该在镇静或全麻的条件下进行。
医源性胆脂瘤
外侧表面嫁接技术需要完整的外侧表面鼓遗迹的上皮组织。应小心处理纤维环的前外侧1mm处，这里的皮肤连接比较紧。如果出现完全上皮化，那么剩余的部分就可以切除。如果上皮去除得不完整，有可能发生胆脂瘤囊肿。去除上皮囊肿和角蛋白碎片可以在门诊完成。
鼓膜收缩
如果发生咽鼓管功能减退，则有可能出现术后移植物排斥、顽固渗液和传导聋。这些情况有时侯很难确认，尤其是在软骨鼓室成形术中。有的术者将鼓膜置管作为鼓室成形术额外的一部分。对侧鼓管回缩，或者患者患有唐氏综合征和颅面异常而出现咽鼓管功能障碍，则要同时做鼓膜重建术和咽鼓管置换术。为避免回缩，颞肌筋膜移植和软骨移植应该在后骨管定位。
面神经麻痹
术后可出现因局麻药引起的面神经麻痹。这种情况在数小时后可完全恢复。也有一些报道指出，在中耳手术后出现迟发性面神经麻痹。临床表现是在正常的中耳手术72小时后，在没有任何感染的征兆下出现面神经麻痹。原因可能是水痘带状疱疹病毒激活。治疗方法同面神经麻痹。愈后很好。
鼓膜的偏侧性
这主要是由于无法在锤骨柄的下边放移。通常发生在术后6个月后且常引起传导聋。在耳的检査中，在鼓膜内无法看到锤骨柄，其位于比正常位置更靠外侧。治疗方法是再次手术，将移植物放置在锤骨柄下方。
钝化前纤维环
完全移除耳道皮肤是覆盖技术的一部分。如果纤维环在鼓膜前部从骨沟处分离，那么就可以钝化纤维环。在这一区域过度纤维化会导致钝化。并发症常常是传导聋。因为二次手术很难成功，所以也可以选择植入式助听器。
本文摘自：《耳鼻咽喉头颈手术并发症》
刘钢主译《耳鼻咽喉头颈手术并发症》涵盖了除面部整形手术外所有耳鼻咽喉科、头颈外科手术并发症的相关内容。包括耳与侧颅底手术、鼻与前颅底手术、口腔及口咽部手术、食管气管手术、唾液腺手术、甲状腺和甲状旁腺手术、颈部手术和重建手术的并发症识别和处理知识，对于耳鼻咽喉头颈外科医师具有重要的参考价值。
余幅多张彩色术中照片和内镜影像图帮助读者可视化学习和掌握相关知识即使是经验丰富、技术优良的手术医师，也不能完全避免术中及术后并发症的发生。并发症并不一定是由外科医师或手术引起的，有时它们是由潜在的疾病本身引起的。例如胆脂瘤造成的水平半规管外淋巴瘘、良性肿瘤造成的颅底侵蚀或颈淋巴结转移浸润血管造成的颈动脉破裂等，都不是手术直接造成的，而是患者之前的原有疾病导致的。
常言道：“授人以鱼不如授人以渔。”希望本书的内容能对耳鼻喉科医师的临床生涯起到指导性的作用。
——刘钢
本书特色：
●编者均为国际权威专家，他们在书中分享了手术技巧、经验和注意事项等。
●书中配有大量图表，内容包括每种并发症和后遗症的定义、发生概率、手术最可能发生的时机、避免发生的技巧和处理方法等。
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本文编辑：佚名
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