[引用本文]
张妮娜,杨天,吕瑛,等.内镜下抗反流黏膜切除术治疗质子泵依赖性胃食管反流病的短期疗效观察[J].中华消化内镜杂志,,39(2):-.
ZhangNina,YangTian,LyuYing,etal.Shorttermeffectsofanti?refluxmucosectomyforprotonpumpinhibitordependentgastroesophagealrefluxdisease[J].ChinJDigEndosc,,39(2):-.
DOI:10./cma.j.cn--.
·短篇论著·内镜下抗反流黏膜切除术治疗质子泵依赖性胃食管反流病的短期疗效观察张妮娜杨天吕瑛郭慧敏石亮亮周帆王雷
南京大医院消化内科，南京
通信作者：王雷，
Email：Leiwang
nju.edu.cn年7月—年12月间，医院行内镜下抗反流黏膜切除术（anti?refluxmucosectomy，ARMS）治疗的26例质子泵抑制剂依赖性胃食管反流病连续病例纳入回顾性分析，主要比较手术前后的反流症状评分（GERD?Q评分）、生活质量评分（RQS评分）、食管动力及24h测酸检查结果。结果发现：中位随访18.4个月（6～27个月），23例（88.5%）临床症状得到明显缓解，15例（57.7%）停用质子泵抑制剂，平均GERD?Q评分（6.23分比13.19分，P=0.）和平均RQS评分（26.67分比10.98分，P0.）均较术前明显好转，平均DeMeester评分（10.69分比53.15分，P0.）、平均酸反流时间百分比（3.56%比9.92%，P0.）、平均酸反流总次数（36.9次比.9次，P=0.）均明显低于术前，平均食管下括约肌静息压（25.19mmHg比13.63mmHg，P0.）和平均远端收缩积分（.15mmHg·s·cm比.67mmHg·s·cm，P0.）均较术前明显增加。提示ARMS治疗质子泵抑制剂依赖性胃食管反流病短期疗效显著，可有效改善患者的反流症状和生活质量，增加患者的食管下括约肌静息压和食管体部蠕动。
胃食管反流； 质子泵抑制剂依赖性胃食管反流病； 内镜下抗反流黏膜切除术
胃食管反流病（GERD）是最常见的消化道疾病之一，其烧心、反流和胸痛等症状可能导致患者睡眠障碍和潜在原因的焦虑，从而影响患者的生活质量［1］。质子泵抑制剂（PPI）是GERD治疗的主要药物，且相当多的GERD患者需要依赖长期口服PPI来控制症状。然而，长期PPI治疗会增加急性和慢性肾脏疾病、低镁血症、艰难梭菌感染和骨质疏松性骨折的风险，因此部分慢性GERD患者选择了其他治疗方案。内镜下抗反流黏膜切除术（ARMS）是一种新型微创治疗GERD的手术方式［2］，原理是内镜下切除贲门处部分黏膜，黏膜在愈合过程中瘢痕挛缩，贲门缩小而达到抗反流效果。本研究采用回顾性分析方法，对我院近几年接受ARMS治疗的GERD病例进行了总结和分析，旨在评估ARMS的短期疗效，同时观察ARMS术后的食管动力变化。
一、资料与方法
1.病例资料：年7月—年12月，医院行ARMS治疗的PPI依赖性GERD病例纳入本次回顾性分析。纳入标准：（1）年龄大于18岁；（2）每周至少两次出现胃食管反流症状；（3）ARMS术前有胃镜检查结果；（4）ARMS术前经24h食管pH监测确诊为病理性酸反流。排除标准：（1）严重的系统性疾病如帕金森病、硬皮病等；（2）既往接受过胃肠外科手术。最终共26例连续病例纳入本次分析，患者ARMS术前的一般资料见表1。
表例质子泵抑制剂（PPI）依赖性胃食管反流病患者内镜下抗反流黏膜切除术前一般资料
项目
结果
性别比（男/女）
17/9
年龄（岁，±s）
58.9±4.3
BMI（kg/m2，±s）
23.98±0.52
饮酒史［例（%）］
13（50.0）
男
13（50.0）
吸烟史［例（%）］
15（57.7）
男
15（57.7）
每日服用PPI［例（%）］
26（.0）
每日服用双倍剂量PPI［例（%）］
11（42.3）
男
7（26.9）
女
4（15.4）
食管炎洛杉矶分级［例（%）］
23（88.5）
LA?A
13（50.0）
LA?B
5（19.2）
LA?C
3（11.5）
LA?D
2（7.7）
食管裂孔疝［例（%）］
4（15.4）
2.ARMS手术方法：患者取左侧卧位，气管插管麻醉下行ARMS手术，采用ESD方法。手术范围：长度为食管齿状线上1cm至齿状线下2cm，宽度为贲门小弯侧2/3环周黏膜。Dual刀沿手术边界线标记后，内镜（GIFQJ，日本奥林巴斯公司）前端放置透明帽，黏膜下注射0.9%Nacl溶液+亚甲蓝+肾上腺素，Dual刀沿标记点环周切开黏膜后逐步黏膜剥离，直至完整剥离黏膜，热止血钳处理创面，随镜取出黏膜［2］。
3.检测技术：（1）胃镜检查：根据内镜下食管下段黏膜糜烂长度及是否有融合，采用洛杉矶分级确定食管炎分级（LAA～D）；根据倒镜观察阀瓣皱襞的外形，采用HILL分级标准，将胃食管阀瓣分级分为4级（Ⅰ~Ⅳ级），给予相应的评分1～4分。（2）高清食管测压：应用宁波迈达医疗器械有限公司的24通道水灌注高清食管测压系统。检查前患者禁食12h、禁水6h。电极压力校准后患者取仰卧位进行插管，待患者适应后采集20s的静息压力，随后嘱患者吞咽5mL温水10次，两次吞咽间隔时间为30s。（3）24h食管pH监测：应用美敦力公司生产的食管pH监测仪。嘱患者坐位，将pH电极置于食管下括约肌（LES）上缘5cm，监测24h。记录日间，同时标注进餐、平卧以及症状发作时间。
4.观察指标：（1）主要指标：包括PPI用药情况、胃镜下食管炎LA分级、胃食管反流病问卷（GERD?Q）评分、反流简明生活质量量表（RQS）评分、胃食管阀瓣分级、24h食管pH监测结果［食管酸暴露综合评分（DeMeester评分）、酸反流时间百分比、酸反流总次数］。（2）次要指标：根据芝加哥V3.0标准，高清食管测压参数包括：LES静息压力，综合松弛压（IRP），远端收缩积分（DCI）。综合参数数值，判定结果分为：正常食管动力、无效食管动力、片段收缩。
5.统计学分析：采用SPSS21.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料用表示，治疗前后比较行配对t检验；计量资料呈偏态分布时用M（范围）表示，治疗前后比较行配对秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.一般结果：26例均成功完成ARMS治疗，手术时间（36.4±5.2）min。有3例术中因伤及肌层给予和谐夹局部封闭创面；1例出现术后皮下气肿。26例术后均未出现迟发性出血、穿孔和感染。术后住院时间（3.3±0.1）d（3～4d）。中位随访18.4个月（6～27个月），有3例主诉术后3个月内有进食梗阻症状，但术后6个月梗阻症状均得到缓解。
2.主要指标观察结果：术后23例（88.5%）临床症状得到明显缓解。15例（57.7%）停用PPI；5例（19.2%）偶尔服药；3例按需服用PPI；3例伴有食管裂孔疝者仍有持续反流症状，需维持服用PPI。26例术后全部内镜复查，22例食管下段黏膜光滑；4例诊断为反流性食管炎，其中3例为LA?A级（术前高清食管测压均诊断为食管裂孔疝）、1例仍维持LA?C级。术后Gerd?Q评分、RQS评分、胃食管阀瓣分级均较术前明显改善（P0.05），且DeMeester评分、酸反流时间百分比和酸反流总次数均较术前减少（P0.05），具体结果见表2。
表例质子泵抑制剂（PPI）依赖性胃食管反流病患者内镜下抗反流黏膜切除前后部分主要指标比较
主要指标
术前
术后
P值
GERD?Q评分（分，）
13.19±2.76
6.23±1.67
0.
RQS评分（分，）
10.98±4.32
26.67±3.75
0.
胃食管阀瓣分级［分，M（范围）］
2.3（1~4）
1.1（1~2）
0.
DeMeester评分（分，）
53.15±6.93
10.69±2.78
0.
酸反流时间百分比（%，）
9.92±1.87
3.56±0.25
0.
酸反流总次数（次，）
.9±21.45
36.9±4.33
0.
注：GERD?Q指胃食管反流病问卷；RQS指反流简明生活质量量表；DeMeester指食管酸暴露综合评分
3.次要指标观察结果：26例手术前后均行食管高清测压评估食管动力，术后诊断无效食管动力4例（15.4%），无一例片段收缩。11例（42.3%）术前诊断为无效食管动力，其中8例术后诊断为正常食管动力，其余3例仍维持为无效食管动力；3例（11.5%）术前诊断为片段收缩，术后均诊断为正常食管动力；12例术前诊断为正常食管动力，其中1例术后诊断为无效食管动力。与术前相比较，术后LES静息压力、DCI均明显增加（P0.05），IRP无明显变化（P0.05），见表3。
表例质子泵抑制剂（PPI）依赖性胃食管反流病患者内镜下抗反流黏膜切除前后食管动力参数比较（）
参数
术前
术后
P值
LES静息压力（mmHg）
13.63±1.94
25.19±3.12
0.
IRP（mmHg）
5.54±0.54
5.70±0.32
0.
DCI（mmHg·s·cm）
1 .67±.16
1 .15±.36
0.
注：LES指食管下括约肌；IRP指综合松弛压；DCI指远端收缩积分；1mmHg=0.kPa
讨论日本学者Satodate等［3］于年首次报道了ARMS治疗巴雷特食管合并高级别上皮内瘤变，该例随访10年症状未见复发。其后，年Inoue等［2］报道了10例未合并食管裂孔疝且药物治疗无效的患者，接受ARMS治疗后症状评分和酸暴露时间均显著改善。韩国一项前瞻性研究入组33例GERD患者，ARMS术后6个月PPI停药率为63%，Gerd?Q、DeMeester评分均显著降低，2例患者因狭窄接受球囊扩张治疗，无严重不良事件发生［4］。魏舒纯等［5］报道了6例GERD患者，ARMS术后第6个月患者反流症状明显好转，4例患者停止服用PPI。年Sumi等［6］总结了例ARMS患者资料，40%～50%患者停用PPI，其中21例随访3年的患者仍维持症状缓解。美国学者比较了33例ARMS和67例胃底折叠术效果，10例（30.3%）接受ARMS的患者需要额外的腹腔镜抗反流手术，但ARMS组的手术时间更短、失血量更少、住院时间更短，2组间30d并发症发生率、急诊室就诊率或再入院率比较差异无统计学意义，在术后3周、6个月、1年或2年的GERD?HRQL、RSI或吞咽困难评分方面ARMS组和胃底折叠术组间差异无统计学意义，2组均报告术后3周吞咽困难增加，但在6个月、1年或2年时并未持续［7］。本组病例ARMS术后Gerd?Q评分、RQS评分均显著改善，其中15例（57.7%）患者停用PPI，PPI用药减半患者达88.5%（23/26），提示ARMS可有效改善反流症状，提高生活质量，与大部分文献报道一致。
既往研究提示AMRS手术仅能影响黏膜面，不能改变食管裂孔疝造成的解剖异常，因此食管裂孔疝2cm患者不宜行ARMS手术。本研究中有4例合并食管裂孔疝，食管裂孔疝均2cm，其中3例疗效不佳，术后仍需长期服用PPI，提示即使食管裂孔疝2cm，ARMS治疗也应谨慎选择。
本研究中24h食管pH监测结果提示ARMS术后酸反流时间百分比、酸反流总次数和DeMeester评分均较术前明显下降，与既往国内外研究结果一致。同时，本研究发现ARMS术后平均LES静息压和平均DCI均较术前明显增加。另外，值得一提的是，本组患者术前11例（42.3%）诊断为无效食管动力、3例（11.5%）诊断为片段收缩，11例术前诊断为无效食管动力的患者术后有8例诊断为正常食管动力，而3例片段收缩者术后食管体部蠕动正常。食管廓清能力降低是GERD发病机制之一，弱蠕动或者无蠕动可能增加反流概率，基线食管低动力可能降低术后吞咽困难的发生率。本研究中部分患者ARMS术后食管体部恢复正常蠕动收缩可能与食管廓清能力提高有关，从而有助于GERD症状改善，因此笔者认为无效食管动力或者片段收缩不是ARMS的手术禁忌证。
ARMS是一种简单易行且安全的内镜手术。本组所有ARMS采用ESD方式，平均手术时间为36.4min，有3例患者术中因伤及肌层给予和谐夹局部封闭创面，1例患者出现术后皮下气肿吸氧治疗后好转，26例患者术后均未发生严重出血、穿孔和感染，随访期间有3例患者主诉术后3个月内有进食梗阻症状，但术后6个月梗阻症状均得到缓解，复查内镜未见狭窄。目前对于EMR和ESD方式治疗GERD前瞻性研究较少，ESD较EMR方式手术时间长、花费多，但对于成熟的内镜中心及内镜医师来说差异不大，笔者认为ESD能更好控制切除的范围和剥离层面，减少术后狭窄发生。
综上所述，ARMS是一种简单、微创、有效且安全的GERD内镜治疗方法，短期效果良好，未来对更多患者和长期随访的研究可能有助于验证该技术的效果。
作者贡献声明张妮娜：课题设计、研究实施、采集数据、起草文章；杨天：研究实施、采集数据、起草文章；吕瑛、郭慧敏、石亮亮：采集数据、解释数据；周帆：分析数据；王雷：课题设计指导、采集数据、文章审阅修改
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会.年中国胃食管反流病专家共识[J].中华消化杂志,,40(10):-.DOI:10./cma.j.cn-0918-.
[2] InoueH,ItoH,IkedaH,etal.Anti-refluxmucosectomyforgastroesophagealrefluxdiseaseintheabsenceofhiatushernia:apilotstudy[J].AnnGastroenterol,,27(4):-.
[3] SatodateH,InoueH,YoshidaT,etal.CircumferentialEMRofcarcinomaarisinginBarrettsesophagus:casereport[J].GastrointestEndosc,,58(2):-.DOI:10./mge...
[4] YooIK,KoWJ,KimHS,etal.Anti-refluxmucosectomyusingacap-assistedendoscopicmucosalresectionmethodforrefractorygastroesophagealdisease:aprospectivefeasibilitystudy[J].SurgEndosc,,34(3):-1.DOI:10./s64---y.
[5] 魏舒纯,姜柳琴,李璇,等.内镜下抗反流黏膜切除术治疗难治性胃食管反流病的临床价值初探[J].中华消化杂志,2,39(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-.2.11..
[6] SumiK,InoueH,KobayashiY,etal.Endoscopictreatmentofprotonpumpinhibitor-refractorygastroesophagealrefluxdiseasewithanti-refluxmucosectomy:Experienceofcases[J].DigEndosc,,33(3):-.DOI:10./den..
[7] WongHJ,SuB,AttaarM,etal.Anti-refluxmucosectomy(ARMS)resultsinimprovedrecoveryandsimilarrefluxqualityoflifeout
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.fozmm.com//kcyjg/14209.html