黄斑水肿指血视网膜屏障破坏导致液体在黄斑区视网膜内积聚，可以由多种因素引起。继发于葡萄膜炎的黄斑水肿(uveiticmacularedema，UME)是慢性葡萄膜炎最常见、最严重的并发症之一，是引起葡萄膜炎患者永久性视力损害的首要因素。
一、概述
1．流行病学：葡萄膜炎患者中黄斑水肿患病率约20％～30％，视力严重受损(0．1)的葡萄膜炎患者中黄斑水肿患病率约35％～47％，并且随病程延长，黄斑水肿的患病率增加。黄斑水肿常继发于累及后节的各型葡萄膜炎：如特发性后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎及鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、结节病、白塞病患者，也可见于前葡萄膜炎患者，尤其是HLA—B27阳性的葡萄膜炎患者。
2．发病机制：UME形成是南于血视网膜内或外屏障受损，血管中液体、蛋白质及其他大分子物质溢出，进入视网膜间质，但具体机制尚不明确。在这一过程中，炎性介质(如前列腺素、白三烯、蛋白激酶C、IL-10、IL-6、一氧化氮)及其他因子(如VEGF、TNF-α、胰岛素样生长因子等)起到重要作用。
3．危险因素：葡萄膜炎迁延不愈及反复发作常常引发黄斑水肿。Roesel等通过分析例非感染性葡萄膜炎患者发现：高龄、受教育程度低、过量的咖啡摄入及吸烟是UME的危险因素。同时心血管疾病、糖尿病、高脂血症及一些药物(如局部滴用前列腺素类似物、口服烟酸、齐多夫定、利福布汀)也可增加UME的发病风险。
4．分型：Taylor等对位来自23个研究中心的葡萄膜炎患者观察后按形态将UME分为3种类型：(1)弥散性黄斑水肿(10％)：黄斑中心视网膜增厚≥40μm，不伴囊腔；(2)黄斑区囊腔(13％)：黄斑中心视网膜增厚＜μm，有囊腔；(3)囊样黄斑水肿(25％)：黄斑中心视网膜增厚≥μm，伴囊腔。其中囊样黄斑水肿最常见，患者视力预后最差。
5．对视力的影响：UME引起严重的视力下降及视物变形，其中视力下降的程度主要取决于黄斑水肿的部位，程度及持续时问，而黄斑区囊腔导致视物变形。黄斑区长期水肿状态可能引起感光细胞损伤，视网膜缺血及萎缩，最终导致永久性视力丧失。
二、药物治疗
葡萄膜炎继发黄斑水肿的患者，葡萄膜炎的治疗应该贯穿始终，积极有效的控制炎症，可以促进黄斑水肿的消退，改善视力预后。应积极治疗早期UME：甲期黄斑水肿较持续性黄斑水肿更易治愈，并且早期治疗叮以避免感光细胞受损及黄斑区视网膜结构改变，有效挽救视力。对于持续性黄斑水肿，治愈相对困难，并且随着黄斑水肿病程延长，感光细胞受损、黄斑区视网膜结构改变，水肿的减轻并不能带来相应的视力改善，但治愈水肿，可维持现有视力。
目前，如何规范治疗UME，专家尚未达成共识，国际、国内尚无相关治疗指南。临床工作中，药物治疗为主要方式。糖皮质激素为首选药物，对于慢性顽固性UME，可加用环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、麦考酚酸酯等免疫抑制剂，还可选择抗VEGF、干扰素α、抗TNF等生物制剂。
(一)糖皮质激素
糖皮质激素作为治疗UME的一线用药，可以抑制炎性介质的生成，修复血视网膜屏障，药效肯定。给药途径主要包括球周注射、玻璃体腔内注射、玻璃体腔内缓释植人物以及全身应用。
1．球周注射曲胺奈德(perioculartriamcinoloneacetonide，POTA)：POTA可以有效减轻UME，改善视力，但有效期短，水肿易复发。小样本量研究发现不同方式的POTA(即后Tenon囊下注射、Tenon囊下套管注射及球后注射)疗效无明显差异。Leder等应用POTA治疗只UME患眼，单次注射后53％患眼黄斑水肿消退，多次注射后81．7％患眼黄斑水肿消退，消退后平均20.2周53％患眼复发。单次POTA致眼压升高及白内障形成的副作用有限，反复注射使副作用风险增加。
2．玻璃体腔内注射曲胺奈德(intravitrealtriamcinoloneacetonide，IVTA)：研究显示IVTA同样可以有效减轻UME，改善视力，但有效期短，需反复注射。Sallam等应用反复IVTA治疗UME，发现首次注射后88％患眼水肿消退，半均7个月后所有患眼复发。IVTA的主要副作用同样为糖皮质激素相关的眼压升高及白内障形成：lVTA后约27％～50％患眼眼压升高，需要降眼压治疗，但极少患者需要行滤过手术。27％～％(5次注射后)患眼并发白内障，多数人需手术治疗。同POTA比较，IVTA玻璃体腔内药物浓度更高，治疗UME更加有效，也更易引发眼压升高及白内障形成。
3．糖皮质激素缓释植入物：糖皮质激素缓释植人物是一种可长期稳定释放有效剂量糖皮质激素的局部用药剂型，目前，两种糖皮质激素缓释植人物被美国食品药物管理局(foodanddrugadministration，FDA)批准用于临床。
(1)氟西奈德玻璃体腔缓释植人物：含0．59mg氟西奈德，有效期可达3年。于年被美国FDA批准治疗非感染性后葡萄膜炎，临床中也用于UME的治疗。一项多中心的含位非感染性葡萄膜炎患者的随机对照临床试验表明，同全身应用糖皮质激素比较，氟西奈德植人物可以更快、更稳定的控制炎症，可有效减少炎症复发，改善患者的视力且作用持久。氟西奈德植入物不可生物降解，3年有效期后需手术取出，可再次植入。小样本量研究表明多次植入可有效长期稳定控制炎症。氟西奈德植入物的副作用明显，主要为糖皮质激素相关的白内障形成及眼压升高。Kempen等的研究表明几乎所有接受氟西奈德植入物的患眼均需要行白内障手术，61％的患眼需要接受降眼压治疗，25％的患眼需要行抗青光眼手术。
(2)地塞米松玻璃体腔缓释植入物：由可生物降解的乳酸及羟基乙酸多聚物形成基质结构，含地塞米松0.7mg，随着基质缓慢降解，地塞米松逐步稳定的释放至玻璃体腔内，有效期6个月，再次植入无需取出原植人物。年被美国FDA批准治疗继发于视网膜静脉阻塞的黄斑水肿，临床中也用于UME的治疗。一项含例多种原因引发的黄斑水肿患者(41例继发于葡萄膜炎或者Irvine—Gass综合征)的随机对照研究表明，随诊3个月内，地塞米松植入物治疗组(0.35mg/0.7mg)患者视力显著提高，黄斑区渗漏减少，0.7mg组更佳，治疗组较观察组眼压升高明显，白内障形成3组无明显差异。小样本量研究表明地塞米松植人物治疗炎症静止期的UME有明显效果。长效糖皮质激素植人物治疗非感染性葡萄膜炎，氟西奈德植人物及地塞米松植人物控炎效果无统计学差异，氟西奈德植人物更易引发白内障、青光眼，地塞米松植入物需要多次注射达到稳定疗效。
4．全身应用糖皮质激素：主要用于治疗双眼UME及局部糖皮质激素治疗无效的单眼UME。根据病情，初始剂量可选择口服糖皮质激素0.5～1.5mg·kg-1·d-1。，或者40～80mg/d。长期大剂量全身应用糖皮质激素可能引起严重副作用，因此，如视力改善，黄斑水肿减轻，应逐渐减量；如大剂量激素治疗2～4周无效，应考虑加用免疫抑制剂。
(二)免疫抑制剂
免疫抑制剂作为治疗UME的二线用约，常与糖皮质激素联合应用。单纯应用糖皮质激素治疗无效或治疗有效但水肿反复发作以及出现严重糖皮质激素副作用时，及时加用免疫抑制剂，常可有效控制炎症，减轻黄斑水肿，减少糖皮质激素的应用。
临床中，葡萄膜炎专家在选用免疫抑制剂治疗UME时多根据个人经验。常用免疫抑制剂主要包括抗代谢药物(甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、麦考酚酸酯)及T细胞抑制剂(环孢素)。免疫抑制剂的主要毒副作用包括。目’髓抑制及肝肾功能损害，用药同时应注意监测患者造血功能及肝肾功能，一旦出现异常，应及时停药，异常多可恢复。
1．甲氨蝶呤：通过抑制DNA合成起到抗增殖，抗炎作用。临床中，常口服甲氨蝶呤5～25m/周治疗UME，疗效肯定。同环孢素及硫唑嘌呤比较，其毒副作用小，但仍可能引起嗜睡、脱发、口腔炎、肝脏纤维化、。肾功异常及骨髓抑制等副作用。为避免其周身副作用，研究者们试图寻求局部用药方式：Taylor等应用玻璃体腔内注射甲氨蝶呤μg治疗活动葡萄膜炎及UME(共38只眼)得到满意效果，患者平均视力提高，黄斑水肿减轻，且部分患者进入临床缓解期，并未发现严重并发症。此方式需后续大样本量随机对照研究加以验证。
2．环孢素：可选择性抑制T细胞的作用。20世纪90年代，Nussenblatt等应用环孢素治疗非感染性葡萄膜炎及葡萄膜炎继发的黄斑水肿，证实口服4mg·kg-1·d-1的环孢素可有效控制炎症，减轻黄斑水肿。目前，临床常用口服环孢素3～5mg·kg-1·d-1治疗葡萄膜炎继发黄斑水肿，效果肯定。应Hj过程中，应尤其注意其肝肾毒性。
3．硫唑嘌呤：通过抑制免疫细胞DNA的合成达到免疫抑制作用：临床常用口服硫唑嘌呤1～2mg·kg-1·d-1或者25～mg/d治疗UME。应用过程中，尤其注意其骨髓抑制的副作用。
4．麦考酚酸酯：通过抑制核苷酸的合成达到免疫抑制的作。临床中用于治疗UME，常用剂量为2g/d。同其他免疫抑制剂比较，其肝肾毒性及免疫抑制的副作用较小。
(三)生物制剂
对于糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗无效的UME，可酌情应用生物制剂。用于治疗UME的生物制剂有以下几种：
1．抗VEGF抗体：通过降低UME患者眼内VEGF的含量达到抑制新生血管生成，降低血管通透性及抗炎作用：(1)雷珠单抗：VEGF单克隆抗体，小样本量试验显示玻璃体腔注射雷珠单抗(0.5mg)治疗顽同性UME，耐受性好．可有效提高视力，减轻黄斑水肿，但其有效期短，需反复注射。(2)贝伐单抗：VEGF单克隆抗体．小样本最研究显示贝伐单抗(1.25mg)治疗顽固性UME，疗效好，无明显副作用，有效期短，需反复注射。Lott等发现，贝伐单抗治疗炎症活跃期的UME，效果并不理想，可能因为UME的致病机制中VEGF所起作用有限，玻璃体腔内注射抗VEGF眼部及全身副作用小，仅表现为注射相关的并发症。
2．干扰素α：可能通过修复视网膜毛细血管内皮细胞的屏障功能治疗UME，皮下注射干扰素α对顽固性黄斑水肿有效，可能引发流感样症状、脱发、厌食等副作用。
3．抗肿瘤坏死因子(tumorneurosisfactot，TNF)抗体：可靶向性抑制免疫反应，控制炎症用于治疗UME的抗TNFα主要包括英夫利昔单抗及阿达木单抗，二者对传统治疗方式难以控制的UME有效，尤其对炎症活跃期UME效果明显，对炎症稳定期的顽固性黄斑水肿作用不大。全身用药可诱发感染、血栓、充血性心衰、恶性肿瘤等，玻璃体腔注药可能诱发炎症及产生视网膜毒性。
目前，生物制剂治疗UME多为经验性用药，已报道的研究多为小样本量的回顾。陀研究，在试验的没计和分析方面有局限性，不足以提供l岛质量的临床证据，大样本量随机对照试验有待开展。
(四)其他
1．非甾体类抗炎药物(nonsteroidalanti—inflanmmlorydrugs，NSAIDs)：可以通过抑制环氧化酶减少前列腺素El和前列腺素E2的产生，减轻炎症反应，可用于治疗UME。
2．碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺治疗炎症静止期的葡萄膜炎黄斑水肿效果可，对于炎症活跃期患者需联合其他药物控制炎症反应。
3．奥曲肽：一类长效生长抑素类似物，也可用于UME的治疗。
综上所述，UME引起严重的视力损害，其具体发病机制尚不清晰，治疗仍是临床T作中的一大难题，专家们并未达成一致意见。早期治疗可以有效地改善预后。治疗UME，应合理有效的选择药物．单眼发病患者应首选局部治疗，如患者伴发全身免疫疾病或者黄斑水肿反复发作，可采取周身用药。双眼发病患者首选周身用药，对于治疗中单眼加重者可加强局部治疗。糖皮质激素为一线用药，免疫抑制剂为首选二线用药。抗VEGF药物治疗UME虽药效短暂，但其副作用小，临床中可考虑应用。临床工作中，患者的具体情况各不相同，临床医师应根据患者的病情、对药物的反应、药物的副作用、患者全身情况及经济状况，权衡利弊，灵活合理用药。
原文：中华眼科杂志
课程推迟通知
原定于12月27日李志清教授《黄斑水肿的治疗》课程推迟，开课时间另行通知，感谢您的
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.fozmm.com//kcyyy/13226.html