（1）胎儿结构是一个逐渐形成和动态发育的过程，胎儿畸形也有一个发展过程，有时在正常和异常之间没有一个绝对明确的界限，畸形没有发展到一定程度时有可能不能被超声所显示。如骨发育不良在孕中期无法及时发现。比如孕妇在孕22周中孕超声筛查时胎儿各项生长指标都在正常范围内，但在孕32周做产科胎儿生长测量超声检查时发现：胎儿双顶径、头围、腹围正常，而股骨和肱骨仅相当于孕26周水平，出现了长骨的发育不良。这是超声大畸形筛查无法预计的情况，最终只能选择引产终止妊娠。有些一过性异常如脑室扩张、脉络膜囊肿在随访过程中可消失。另一些疾病如小型脑膨出等可以不定时出现，在超声检查时可时有时无。还有一些迟发性疾病如宫内感染所致的脑液化往往在妊娠晚期才表现出来。（2）由于胎儿本身的生理特点，某些疾病的诊断十分困难。比如复杂心脏畸形由于诊断困难，可能导致胎儿期漏诊或误诊。另外一些细小的畸形或异常，因检查困难尚不能列入筛查范围，如耳廓畸形、手掌脚掌及指趾畸形、隐形脊柱裂等等。我院另一个案例，李女士按照常规的产检流程，完成了中唐血清学检查和胎儿大畸形超声筛查以及其他的相应孕周的各项检查，怀着喜悦的心情顺利诞下一子，结果医生发现新生儿一侧耳廓小且耳道闭锁，这下原本顺利产子喜上眉梢的一家陷入了极度的痛苦之中，这也让我们超声医生十分无奈。可能大家认为耳朵不就在头两侧吗，超声怎么会检查不出呢？胎儿由于在母亲子宫内往往是侧躺的，一侧耳廓紧贴母体子宫宫壁或胎盘，往往难以显示，耳廓偶尔可以显示，但耳廓的畸形包括很多内容，比如耳廓的大小、位置、耳道的有无以及听力这都是我们目前超声检查无法观察的内容。另外宫内胎儿双手经常呈握拳状，脚底也经常紧贴宫壁，所以目前无法观察到手指及脚趾的畸形。（3）很多畸形临床表现变异很大。如先天性脑积水、肾积水等，胎儿期仅有轻度表现，出生后可能表现为严重的疾病，也可能逐渐好转。（4）约60%的染色体疾病没有超声表现，因此大部分染色体疾病不能通过超声发现，更不能通过超声诊断，需要进行血清学或羊水穿刺染色体检查。
1、胎儿畸形发生的不可抗力。
胎儿先天畸形在孕产中时有发生，原因多种多样，与遗传、环境、药物等均有一定关系，为了提倡优生优育，早期通过超声手段发现胎儿畸形，并及时终止妊娠，成为阻止畸形儿出生的重要手段。
2、畸形儿出生的原因。
虽然随着医疗技术的发展，已经能够通过超声及时发现大部分畸形胎儿，但是由于超声技术以或诊断医师技术的限制，导致部分畸形儿的出生，给家庭造成了极大的身心伤害。超声技术的限制的确属于不可抗力--无法完全避免、预见和克服，属于怀孕固有风险，与医疗机构无关。但是诊断医师技术或其它没有尽到注意义务的情形，导致胎儿畸形漏诊，那么此时医疗机构是要承担损害赔偿责任的。
3、医疗过错举证责任的分配难题
但是在现实生活中，即使超声诊断医师没有尽到注意义务导致胎儿畸形漏诊，患者是很难对此进行举证。因为目前按卫生部规定，无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全六大胎儿畸形要给予超声提示，其他畸形不涉及。也就是说除了发生超声对这六类畸形的漏诊，可以推定超声诊断医师没有尽到注意义务，医疗机构应当承担损害赔偿责任。而对于其它类型胎儿畸形，我国目前的诊疗规范并不认为此超声漏诊属于医疗过失。
4、胎儿耳部畸形很难鉴定吗？
在诊疗规范推定对六类以外的胎儿畸形漏诊不属于医疗过失，而此时患者要举证医事人员没有尽到注意义务，存在过失属于难上加难-难于上青天。一言以蔽之--一般情况下，这种医疗漏诊是诊疗规范所允许的，医疗机构不应当以此承担责任。
超声检查时间
掌握好时机是超声检查胎儿畸形的关键所在，实践证明妊娠期以行3次超声检查为宜，18～20周是初步筛查胎儿畸形的重要时机，能够检出大多数严重畸形。本组的无脑儿、内脏外翻等严重胎儿畸形均在此期被检出。因为此期胎儿器官已发育完成，羊水适中，胎儿舒展，有利于胎儿结构的显示，此时进行详细的超声检查，胎儿的绝大部分畸形都能在检查中及早发现，对于提高我国围产医学质量及提高人口素质有重要意义。第2次超声检查在28周左右为宜，此期胎儿颜面部、心脏、腹腔脏器等部位的发育进一步成熟，形态学特征明显，声像图表现更为清晰，畸形相对容易暴露。最后一次应在产前检查，可观察到那些到晚孕期才能表现出来的胎儿畸形，进一步排除孕中期可能漏诊的各类畸形及对孕中期可疑病例进行确认，同时便于临床医生掌握胎儿的各项生理指标。
胎儿畸形的形态学改变
超声影像诊断的基础是胎儿形态学的改变和结构异常，所以胎儿畸形形态改变大者超声检出率高，无明显形态改变的疾病超声检出率往往较低。
注意多角度多切面仔细观察
在常规要求检查的胎儿四腔心切面上未显示出异常。漏诊主要原因是对畸形辨认能力不足，满足于见到常规要求的胎儿四腔心，没有进一步仔细识别心脏结构。同时客观上由于胎位、胎动的影响使胎儿心脏图像发生上下、左右位置的互换，给胎儿心脏结构的识别带来困难。漏诊前臂部分缺失是检查欠仔细所致。Goncalves等也报道，尽管超声技术检测致死性畸形的敏感性较高，但是亦常漏诊严重的心脏畸形及许多肌肉骨骼畸型。因此超声医生应更注意知识积累，提高诊断水平。要熟悉胎儿众多结构的识别要领，掌握其显像特点，在检查中要遵循一定的检查顺序，忌跳跃式，要多角度、多切面地进行扫查，点面结合，注重颅内结构、心脏和脊柱的骶尾部等难点，必要时变换体位。平时应加强工作责任心，对一次检查显示不清的部位应如实记录，在下次检查中重点观察。对一时无法确诊的可疑医院进一步检查或近期随访。
仪器、胎儿及母体方面的因素
仪器的优劣及其分辨率的高低直接关系到超声图像的清晰及诊断结果。本组资料显示，分辨率高的彩色多普勒超声对胎儿畸形的检出率明显高于黑白超声的检出率，尤其对于胎儿心脏最好使用高分辨率的彩色多普勒血流显像仪来检测。胎儿体位限制致使胎儿某些脏器被遮掩不能显示或显示不清，也是造成漏诊的一个重要因素。本组1例唇裂胎儿，2次中晚期常规超声检查均因胎儿颜面朝向母体，唇线未能显示而导致漏诊。另外胎儿过大或过小，胎儿畸形在检查时尚未表现出来，胎儿骨骼声影影响，羊水过多或过少等都会可能对结果有影响。母体方面的因素如母亲肥胖等也可影响超声检查结果。
要有合适的检查次数
产前超声检查时间、检查次数均可影响诊断正确率。因此，对胎儿进行畸型筛查不仅要注意筛查时机，还要注意检查频率，尤其对于高危孕妇或可疑病例更要增加超声检查次数。因为受检者过多，往往使检查者没有足够时间观察，且胎儿有如此多的结构，要在一次短时间的检查中一一排除，这几乎是不可能的。对检查者来说，应加强业务学习和操作锻炼，使超声检查能迅速、利落、准确。还有另一个漏诊原因，是对于复合畸形常诊断了一个部位而忽略了其他部位的仔细检查。
值得注意的是目前虽然还没有公开证据表明超声会导致胚胎畸形，但对于孕早期的超声检查，人们普遍持谨慎态度。在本所建卡检查的孕妇，孕早期都尽可能不检查或检查时尽可能在短时间内观察。同时由于所接受的产前超声检查级别不同，目的不同，要求和内容也不一样，因此检查前要让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解，并签署一份“知情同意书”，这样既可加强医患之间的沟通，也可避免不必要的纠纷。
总之，超声影像应用于产科以来，已被广大孕产妇所接受，是诊断胎儿畸形的首选方法。虽然期望能够将所有胎儿畸形均能被检测出是不现实也是不合情理的，但我们相信，通过总结分析，尽量避免超声检查的不利因素，可最大限度地减少胎儿畸形漏诊的发生，为减少出生缺陷及优生优育起积极作用。
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本文编辑：佚名
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